آزمایشگاه فوق تخصصی پاتوبیولوژی نور

 

پیشگفتار

تا سال ۱۹۷۰ میلادی تنها روش تشخيص ناهنجاری های کروموزومی در جنين مادران باردار استفاده از روش های تهاجمی نظير آمنيوسنتز و نمونه برداری از پرزهای جفت بوده است.

در حال حاضر با توجه به خطر بالای سقط جنين انجام اين روش های تهاجمی محدود شده است و صرفا برای جامعه زنان باردار با ريسک بالا توصيه می شود.

تست های غربالگری (غربالگری مرحله اول بارداری و غربالگری مرحله دوم بارداری )، به مجموعه ای از بررسی های آزمایشگاهی وسونوگرافی گفته می شود که در مراحل مختلف انجام می شود .

این آزمایشات کاملا بی خطر می باشند و با انجام انها امکان غربال گروه ها با ریسک کم ،ریسک متوسط و ریسک بالا در جامعه زنان باردار فراهم می شود.

هدف اصلی در آزمایشات غربالگری بارداری ، تعیین خطر ابتلای جنین به سندرمهای:

سندرم داون ( تریزومی ۲۱ )

سندرم ادوارد ( تریزومی ۱۸ )

سندرم پاتو ( تریزومی ۱۳ )

نقص لوله عصبی باز ( NTD)

می باشد.

همچنین گاهی می توان به صورت جانبی ، به ریسک بیماریهای زیر نیز پی برد:

برآورد خطر بیماری ایکتیوزیس (ichthyosis) با پایین بودن سطح استریول
برآورد خطر بیماری SLOS  با پایین بودن سطح استریول
برآورد احتمال ابتلای مادر به مسمومیت بارداری (پره اکلامپسی) با افزایش inhibin-A و  B-HCG و AFP و کاهش استریول و PAPP-A

توجه:

آزمایش غربالگری، تشخیصی نیستند .فقط مشخص میکند که آیا نیاز به بررسی بیشتر وجود دارد یا خیر .

همچنین یک آزمایش غربالگری طبیعی، هیچ ضمانتی نمی کند که جنین شما کاملا طبیعی و سالم به دنیا بیاید.

زیرا یک سری از نقایص، اصلا در حیطه ی آزمایش غربالگری در بارداری نیست . مثل شکاف کام و …

در مقابل ، اگر مشکلی در نتایج غربالگری دیده شود، تا زمان انجام یک تست تشخیصی (مثل آمنیوسنتز) ، نظر خاصی نمی شود داد.

آزمایشات غربالگری بطور کلی به ۴ گروه که به شرح زیر است تقسیم میشوند :

سه ماهه اول بارداری

Double Marker- Combined First Trimester screening

سه ماهه دوم بارداری

Quadruple Marker

آزمایشات جامع و ترکیبی

Integrated, Sequential, Contingent Parental Screening

روش های غربالگری جدید

Cell free DNA

۱-سه ماهه اول بارداری

آین آزمایشات از ۱۱ هفته تا ۱۳ هفته و ۶ روز قابل انجام است که بهترین زمان انجام آزمایش هفته ۱۲ میباشد. دو فاکتور سرمی در این آزمایش مورد بررسی قرار میگیرد که شامل Papp-A و Free BHCG است ،

بطوریکه اگر سطح سرمی Papp-A پایین و سطح سرمی Free BHCG بالا رود احتمال خطر ابتلا به سندرم داون برای جنین بالا میرود و اگر سطح سرمی هر دو فاکتور پایین رود احتمال خطر ابتلا به تریزومی ۱۸و۱۳ برای جنین بالا میرود.

علاوه بر بررسی سطح سرمی دو فاکتور گفته شده ، مقدار NT یا تجمع مایع در پشت گردن جنین  در نتیجه آزمایش موثر است.

برای NT بالاتر از ۳٫۵ میلیمتر آزمایش غربالگری انجام نمیشود و در هفته ۱۵ بارداری باید آزمایش آمنیوسنتز انجام شود.

قابل ذکر است که NT بین ۲٫۵-۳٫۵ mm احتمال خطر ابتلا به سندرم داون و دیگر ناهنجاری ها را افزایش می دهد.

در این آزمایش نقص لوله عصبی باز، مورد بررسی قرار نمیگیرد .

ترجیحا سونوگرافی انجام شده به  روز یا با اختلاف زمان ۴۸ ساعته تا لحظه  نمونه گیری خون باشد.

نتايج

-اگر نتيجه غربالگري سه ماهه اول، پر خطر(high risk) باشد، مادر بايد در اسرع وقت توسط متخصص زنان و زايمان يا پره ناتالوژيست بررسي تكميلي(آمنيوسنتز يا CVS)شود.

-اگر نتيجه غربالگري، در معرض خطر متوسط  (moderate risk /intermediate ) باشد، لازم است غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه دوم با تاكيد بر انجام در همان آزمايشگاه،  به صورت تلفیقی( Sequential )یا انجام تست NIPT        مبناي قضاوت قرار گيرد.

-اگر نتيجه غربالگري، كم خطر(low risk) باشد، احتمال وقوع ناهنجاريهاي مورد بررسي، كم است ودرخواست غربالگري سه ماهه دوم جهت  غربالگری نقص لوله عصبی باز از هفته ۱۵ به بعد با اندازه گیری مقدار آلفافتوپروتئین ( AFP) امکان پذیر میباشد.

۲- آزمایشات غربالگری سه ماهه دوم بارداری

این آزمایشات از هفته ۱۵ تا ۲۱ هفته و ۶ روز قابل انجام است.

این آزمایش شامل بررسی موارد ذیل است :

• (free β hCG (human chorionic gonadotropin
• (AFP(alpha-fetoprotein
• (uE3(unconjugated estriol
• Inhibin A

توجه

چون در هفته ۱۴ ، غربالگری نقص لوله عصبی باز (NTD) امکان پذیر نیست ، توصیه میشود که غربالگری سه ماهه دوم  بعد از هفته ۱۵ انجام شود.

بهترین زمان بین هفته ۱۵ تا ۱۶ هفته و ۶ روز است .

این آزمایش نیازی به سونوگرافی به روز ندارد.

در این آزمایش علاوه بر تشخیص سندرم داون و تریزومی ۱۸ ، احتمال ابتلا به نقص لوله عصبی باز ( NTD ) و مسمومیت حاملگی نیز مشخص میشود.

اگر سطح سرمی T.BHCG و Inhibin A بالا رود و سطح سرمی AFP و UE3 پایین بیاید احتمال ابتلا به سندرم داون در جنین بالا میرود. اگر میزان AFP افزایش یابد احتمال ابتلا به نقص لوله عصبی باز در جنین افزایش میابد. لازم به ذکر است احتمال وجود مسمومیت حاملگی بیشتر به فشار خون بالا و دفع پروتئین در ادرار بستگی دارد تا به بالا رفتن سطح سرمی T.BHCG و یا ریسک مثبت آزمایش غربالگری. اگر سطح تمامی فاکتورها پایین باشد احتمال ابتلا به تریزومی ۱۸ در جنین بالا میرود.

نتايج

اگر گزارش كوادماركر، پر خطر(high risk) باشد، آمنيوسنتز ضروري است.

-اگر گزارش كوادماركر، كم خطر(low risk)باشد، احتمال وقوع ناهنجاريهاي مورد بررسي كم است.

۳- آزمایشات غربالگری یكپارچه ،تلفیقی ،جامع یا ترکیبی :

به دسته ای از آزمایشات گفته می شود که قسمتی از آنها در سه ماهه اول و قسمتی دیگر در سه ماهه دوم انجام می‌شوند.

این تست‌ها از هر یک از تست‌های غربالگری سه ماهه اول و دوم به تنهایی حساس‌ترند. و به دو گروه تقسیم می‌شوند:
۱ تست‌های تركیبی
۲ تست‌های متوالی
تست‌های غربالگری تركیبی
در سه ماهه اول و دوم بارداری مقدار خون از زن باردار گرفته و ســطح پـــروتئین‌ها و هــورمون‌های خاصی در آن اندازه‌گیری می‌شود .

این پروتئین‌ها و هورمون‌ها توسط جفت و جنین تولید شده و به خون مادر راه می‌یابند. هنگامی كه جنین در معرض خطر ابتلاء به سندرم داون، تریزومی ۱۸ و یا اختلالات لوله عصبی باشد، میزان پروتئین‌ها و هورمون‌های مزبور اغلب غیر طبیعی است. نتایج سونوگرافیNT از جنین كه در سه ماهه اول انجام می‌شود نیز با نتایج آزمایش‌های خون تركیب می‌شود تا نتیجه دقیق‌تری به دست آید  (در بعضی از پروتكل‌های غربالگری تركیبی انجام این سونوگرافی لازم نیست). شایان ذكر است كه در پروتكل‌های غربالگری تركیبی، هر دو مرحله آزمایش برای تمام مادران انجام می‌شود و نتایج تنها پس از انجام مرحله دوم آزمایش به دست می‌آید، به عبارت دیگر زن باردار باید تا انجام مرحله دوم آزمایش برای دریافت نتیجه  نهایی منتظر بماند.
۴-تست‌های غربالگری متوالی
این تست‌ها نیز در دو مرحله انجام می‌شوند، اما می‌توان جواب مقدماتی را كه در مرحله اول به دست می‌آید ارائه داد، با وجود این جواب كامل و نهایی تنها پس از انجام مرحله دوم قابل ارائه است.
مرحله اول: بین هفته‌های ۱۱ تا ۱۳ بارداری مقدار كمی از خـــون مــادر بــه منـظور اندازه‌گیری سطح پروتئین‌ها و هورمون‌های خاصی كه طی بارداری تولید می‌‌گردند گرفته می‌شود. سونوگرافی NT نیز در این مرحله انجام می‌شود و با تلفیق نتایج سونوگرافی و آزمایش خون، احتمال ابتلاء جنین به سندرم داون و تریزومی ۱۸ و ۱۳ بررسی می‌گردد. اگر نتایج تست نشان دهنده ریسك بالای ابتلاء جنین به هریک از بیمـــاری‌های مــزبور بـاشد، تست تشخیصی CVS (نمــونه‌برداری از پُرزهای جفتی) برای تأیید نتایج پیشنهاد می‌گردد.
مرحله دوم: اگر نتایج مرحله اول تست نشان ‌دهنده ریسک بالایی نباشد، مادر باید بین هفته‌های ۱۵ تا ۲۲ بارداری برای انجام مرحله دوم تست مراجعه كند. بهترین زمان برای انجام مرحله دوم تست، هفته‌های ۱۵ تا ۱۶ بارداری است.
از تلفیق نتایج مرحله اول و مرحله دوم، نتیجه نهایی و كاملی به دست می‌آید كه میزان ریسک ابتلاء جنین به سندرم داون، تریزومی ۱۸ و اختلالات لوله عصبی را نشان می‌دهد. از جمله مزیت‌های تست‌های متوالی نسبت به تست‌های تركیبی، به دست آمدن نتایج اولیه در مرحله اول آزمایش است.
موارد غیر قابل شناسایی
احتمال (ریسک) وجود اختلالات پیش از تولد در هر بارداری ۳ تا ۵% است، اما برخی از این اختلالات به وسیله روش‌های غربالگری قابل شناسایی نیستند. به عنوان نـــمونه مــی‌تـوان بــه‌ اوتیسم (وهم‌گرایی)، عقب‌ماندگی‌های ذهنی نادر، برخی از بیماری‌های ژنتیكی و بعضی از اختلالات جسمانی اشاره كرد.

۵- روش های غربالگری جدید ( Cell free DNA ) :

اصول این آزمایش بر پایه اندازه گیری DNA آزاد در پلاسمای مادر است که از سلول های جفت آزاد میشود. نیمه عمر این DNA بسیار کوتاه بوده و کمتر از ۲ ساعت میباشد و بلافاصله بعد از تولد از خون مادر محو میگردد . بنابراین بادراری های قبلی اختلالی در نتیجه تست ندارد. نرخ تشخیص این تست بیشتر از ۹۹ درصد است. مزیتی که این تست نسبت به دیگرتست ها دارد این است که در هفته ۱۰ بارداری قابل انجام است.

بولتن غربالگری

نرخ یا میزان شناسایی تست های غربالگری

REFERENCES:

۱٫ ACOG Practice Bulletin; Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists;

N.77; Jan 2007

۲٫ Prenatal diagnosis; 2011; published online in Wiley online Library

۳٫ American Academy of Family Physician; Practise Guildlines ;Sep 2007

۴٫ SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, Prenatal Screening for Fetal Aneuploidy,

No. 187, February 2007

۵٫ The 11–۱۳+۶ weeks scan,Fetal Medicine Foundation, London 2004

۶٫ Uptodate version 19.1

۷٫ Williams Obstetrics 23rd Edition 2010

۸٫ American College of obstetrics & Gynecology Guidline 2007

۹٫ NHS 2011

۱۰٫ Royal College of Obstetrics & Gynecolog 2009